Valtuustossa
Kantelu eduskunnan oikeusasiamiehelle terveyspalvelujen maksuista
- 22.9.2008
Pyydän eduskunnan oikeusasiamiestä tutkimaan, onko Helsingin kaupunki noudattanut lakia kun se on nostanut elokuun alusta 2008 terveyspalvelujen maksuja ilman, että korotuksista oli päätetty missään kaupungin elimessä tai että kukaan viranhaltija on tehnyt asiasta päätöstä.
Perustelut
Kuntalain 13 § mukaan kunnanvaltuuston tehtävänä on päättää kunnan palveluista perittävien maksujen yleisistä perusteista. Valtuuston on lain 27 § mukaan pidettävä huolta siitä, että kunnan asukkailla ja palvelujen käyttäjillä on edellytykset osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan. Lain mukaan asukkailla tulee olla myös mahdollisuus esittää oikaisuvaatimus päätökseen, jota pitävät virheellisenä.
Helsingin kaupunginhallituksen johtosäännön 7 § kohdan 12 mukaan kaupunginvaltuusto päättää taloudellisesti tai periaatteellisesti merkittävän terveydenhuollon potilasmaksun käyttöön ottamisesta tai tällaisen maksun käytöstä luopumisesta.
Terveystoimen johtosäännön 1 § mukaan terveyslautakunta ja sen alainen terveyskeskus huolehtivat terveystoimesta kaupunginvaltuuston ja kaupunginhallituksen hyväksymien tavoitteiden mukaisesti. Johtosäännön 6 § mukaan lautakunta päättää potilasmaksuista kaupunginhallituksen tarvittaessa erikseen antamien ohjeiden mukaisesti sekä hyväksyy perusteet, joiden mukaan viranhaltija päättää mainituista asioista.
Kaupunginhallitus on 14.2.2000 antanut terveyslautakunnalle ohjeen, että terveydenhuollon potilasmaksut peritään sosiaali- ja terveydenhuollon silloisen asiakasmaksulain ja asetusten mukaisten enimmäismäärien suuruisena. Päätöksen mukaan mitään potilasryhmää ei vapauteta potilasmaksuista. Terveyskeskusmaksun käyttöön ottamisesta päättäminen tuotiin tuolloinkin kaupunginvaltuuston päätettäväksi.
Tämän kaupunginhallituksen ohjeen jälkeen terveydenhuollon potilasmaksuja koskeva laki on muuttunut neljä kertaa. Kaupunginhallitus ei ole kuitenkaan antanut uusia ohjeita terveydenhuollon maksuista vuoden 2000 helmikuun jälkeen.
Elokuun alussa 1.8.2008 voimaan tulleeseen lakiin sisältyy periaatteellisesi tärkeä uudenlainen maksujärjestelmä, jossa maksut on sidottu indeksiin. Lain 2 § mukaan valtioneuvosto voi asetuksella säätää palvelusta perittävän maksun tarkistamisesta indeksin muutosten mukaisesti. Kyseisen pykälän mukaan maksuilla voidaan ryhtyä perimään jopa kokonaisuudessaan palvelujen tuottamisesta aiheutuvat kulut. Lisäksi maksuja ja maksujärjestelmiä koskevaan lainsäädäntöön oli jo tätä ennen – kaupunginhallituksen helmikuussa antaman 2000 ohjeen jälkeen – tullut muita muutoksia, jotka ovat muun muassa lisänneet asiakkaiden maksujen ja omavastuiden osuutta.
Kun eduskunta hyväksyi elokuun alussa 2008 voimaan tulevan lain mm. terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta, se kirjasi lain perusteluihin seuraavaa: ”Koska kuitenkaan kaikki asiakkaat eivät ole hyötyneet esimerkiksi viime vuosina tapahtuneesta ansiotulojen myönteisestä kehityksestä, maksujen korotukset voivat lisätä tarvetta harkita maksuvapautusten myöntämistä tai maksujen alentamista.” Tällaisen harkinnan tarvetta korostaa Helsingissä se, että esimerkiksi Euroopan unionin virallisen köyhyysrajan alapuolella elävien määrä on kasvanut viime vuosina. Harkinnan tarvetta korostaa myös se, että väestöryhmien väliset terveyserot ovat kasvaneet viime vuosina.
Sen jälkeen kun eduskunnassa oli käynyt selväksi, että asiakasmaksuja koskeva lakiesitys tulee hyväksytyksi ja mahdollistaa maksujen korottamisen, kysyin terveyslautakunnan sihteeriltä, milloin ja missä mahdolliset korotukset tulevat päätettäväksi. Minulle vastattiin, että maksujen korotukset ja maksujen indeksisidonnaisuus aiotaan ottaa käyttöön ilman eri päätöstä. Terveyslautakunnan sihteeri ja terveyskeskuksen lakimies ilmoittivat tulkintanaan, että asiassa ei tarvita edes viranhaltijan päätöstä (sähköpostiviestit 29.5.2008/lautakunnan sihteeri Leena Moisander ja 5.6.2008/hallintolakimies Juhani Räsänen)
Näiden ilmoitusten perusteella vaadin 4.6.2008 valtuustossa selvitystä siitä, miten terveyspalvelujen maksuista päätetään ja asian tuomista valtuuston ja lautakunnan käsittelyyn. Totesin puheenvuorossani, että maksujen korottaminen on vastoin valtuuston hyväksymiä tavoitteita väestöryhmien terveyserojen kaventamisesta ja ilmoitin vastustavani maksujen korotuksia. Asiasta vastaava apulaiskaupunginjohtaja ei antanut selvää vastausta kysymykseeni siitä, missä päätös asiasta tehdään.
Maksujen korotuksista tehtiin sekä valtuustoaloite että kunnallislain mukainen kunnan asukkaiden aloite, mutta niitä ei tuotu valtuustoon ennen maksujen korotusten käyttöönottoa. Kaupunginhallituksen enemmistö torjui 9.6.2008 esityksen siitä, että maksut olisi tuotu kaupunginhallitukseen päätettäväksi. Terveyslautakuntaankaan korotuksia ei tuotu päätettäväksi ja eräiden lautakunnan jäsenten aloitteesta asiasta avattu keskustelu keskeytettiin ja puheenjohtaja veti asian pois käsittelystä.
Itse palasin asiaan valtuuston kokouksessa 18.6. ja vaadin selvitystä siitä, missä maksujen korotuksista päätetään ja kenen toimesta. Asianomaisen apulaiskaupunginjohtajan mukaan korotuksia ei tarvitse käsitellä eikä päättää missään vaan asiakasmaksulain mukaiset terveyspalvelujen maksut tulevat automaattisesti voimaan enimmäismääräisinä terveyslautakunnan vuoden 2000 alussa tekemän linjauksen nojalla. Kun maksuista päättämistä ei saatu minkään elimen käsittelyyn, ehdotin asiaan liittyneessä välikysymyskeskustelussa tilapäisen tarkastusvaliokunnan asettamista tutkimaan maksuista päättämistä. Tätäkään ei hyväksytty.
Kesäkuun lopussa tein oikaisuvaatimuksen, jossa vaadin, että kaupunginhallitus kumoaa 9.6.2008 pidetyn kokouksen pykälässä 854 tehdyn päätöksen siltä osin kuin se koskee terveydenhuollon asiakasmaksuja koskevan kaupunginhallituksen 14.2.2000 § 197 tekemän päätöksen pitämistä voimassa, ja päättää, että mainitut asiakasmaksut otetaan kaupunginhallituksen käsittelyyn, ja se valmistelee niistä esityksen valtuuston päätettäväksi. Lisäksi vaadin, että kaupunginhallitus antaa terveyskeskukselle ohjeen siitä, että lain sallimia maksujen korotuksia ei oteta käyttöön ilman valtuuston tai kaupunginhallituksen erikseen asiasta tekemää päätöstä. ( ks. http://www.yrjohakanen.fi/valtuustossa/2008/300608/)
Kaupunginhallitus ei ottanut oikaisuvaatimusta käsittelyyn, vaikka vaatimus koski kaupunginhallituksen päätöstä, jolla tosiasiallisesti päätettiin pitää voimassa valtuutus, jonka nojalla maksut tulevat lain sallimien enimmäismäärien mukaisina voimaan 1.8.2008.
Terveyspalvelujen maksuja koskeva menettely eroaa esimerkiksi asiakasmaksulailla säädettyjen päivähoitomaksujen käsittelystä, joka tapahtui Helsingissä sosiaalilautakunnassa ja jossa lautakunta myös sovelsi harkintaa maksuja määriteltäessä. Todettakoon lisäksi, että kaupunginvaltuusto käsittelee eräitä taloudelliselta merkitykseltään vähäisempiäkin maksuja.
Katson, että Helsingin kaupungin menettely terveyspalvelujen maksujen määräytymisessä on kuntalain, kaupungin johtosäännön ja terveystoimen johtosäännön vastainen.
- Kaupunginvaltuusto ei ole päättänyt missään vaiheessa perusteista, joissa olisi hyväksytty tai annettu valtuutus hyväksyä sellaiset potilasmaksut, jotka on sidottu indeksiin ja joiden tarkistamisesta indeksin mukaan valtioneuvosto voi päättää asetuksella. Uuden indeksisidonnaisen maksujärjestelmän käyttöön ottaminen ja maksujen sitominen valtioneuvoston päättämiin indeksitarkistuksiin on kuitenkin periaatteellisesti merkittävä uudenlaisen maksun käyttöönotto, josta valtuuston tai ainakin kaupunginhallituksen pitäisi johtosäännön mukaan päättää.
- Kaupunginhallitus on laiminlyönyt johtosääntöjen mukaisen tehtävän antaa tarvittaessa ohjeita potilasmaksuista, vaikka maksuja koskeva lainsäädäntö ja maksujärjestelmät ovat muuttuneet.
- Uudet korotetut ja indeksisidonnaiset maksut aiotaan ottaa käyttöön terveystoimen johtosäännön 6§ 3 momentin vastaisesta ilman, että terveyslautakunta päättää perusteista, joiden mukaan viranhaltija päättää niistä ja ilman, että viranhaltija edes päättää korotettujen maksujen ja indeksisidonnaisuuden käyttöönotosta.
- Uudenlaisia, indeksiin sidottuja maksuja käyttöön otettaessa ei ole tehty uuden lain perusteluissa eräiden – myönteisestä tulokehityksestä osattomaksi jääneiden – väestöryhmien osalta tarpeelliseksi mainittua harkintaa siitä, onko tarve maksujen alentamiseen tai maksuista vapauttamiseen lisääntynyt. Korotusten ja indeksisidonnaisuuden vaikutuksia ei ole selvitetty, vaikka niillä voidaan olettaa olevan vaikutusta mm. terveyskeskuksen tärkeimmäksi tavoitteeksi asetetun väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämisen ja kaupungin strategioissa keskeiseksi asetetun syrjäytymisen ehkäisyn kannalta. Mitään selvityksiä ei ole esitetty myöskään uusien, indeksin mukaan kohoavien maksujen vaikutuksista toimeentulotuen tarpeeseen.
- Asukkaille ja palvelujen käyttäjille ei ole annettu mahdollisuutta osallistua ja vaikuttaa heitä koskeviin ratkaisuihin uudenlaisten maksujen käyttöönotosta. Heillä ei ole mahdollisuutta saada tietoa päätöksestä ja sen perusteista eikä myöskään esittää oikaisuvaatimusta, kun asiasta ei tehdä päätöstä kaupungin elinten eikä virkamiesten toimesta.
Katson, että kaupunginhallituksen olisi edellä mainituista syistä pitänyt käyttää otto-oikeutta terveydenhuollon maksuista päättämiseen ja kumota 14.2.2000 § 197:ssä tekemänsä päätös, tuoda periaatteellisesti uudentyyppinen indeksiin sidottu maksujärjestelmä valtuuston päätettäväksi tai vähintäänkin kaupunginhallituksen tai terveyslautakunnan olisi pitänyt päättää asiasta.
Yli kahdeksan vuotta vanhaa ohjetta ei voida pitää sellaisena valtuutuksena, jonka nojalla voidaan toimia muuttuneen lainsäädännön, uudentyyppisten maksujen ja myös palvelujen tarvitsijoiden tilanteessa tapahtuneiden monien muutosten oloissa. Ei voida pitää myöskään kuntalain ja johtosääntöjen mukaisena, kunnallista demokratiaa ja itsehallintoa vastaavana menettelynä sitä, että yli kahdeksan vuotta sitten tehdyn päätöksen nojalla sidottaisiin kunnalliset terveydenhuollon asiakasmaksut ikään kuin avoimella valtakirjalla, ilman erikseen tapahtuvaa harkintaa mihin tahansa eduskunnan ja valtioneuvoston päätökseen maksujen korotuksista, indeksisidonnaisuudesta ja indeksien tarkistamisista.
Kun sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulaissa määritellään vain kuntien perimien maksujen enimmäismäärät, on lainsäätäjän tarkoituksena selvästi se, että maksut perustuvat kunnissa tehtävään harkintaan ja erilliseen päätökseen. Kaupunginhallitus on päätöksellään 9.6.2008 kuitenkin estänyt tällaisen harkinnan ja päättämisen. Samoin terveyslautakuntaa on estetty tekemästä laissa tarkoitettua harkintaa ja siihen perustuvaa päätöstä.
Kaupunginhallituksen 9.6.2008 päätöksen perusteluihin sisältyvä toteamus siitä, että vuoden 2009 budjetin valmistelu on kesken, ei anna mitään perusteita ottaa 1.8.2008 käyttöön uusia korotettuja ja indeksiin sidottuja maksuja. Tämän vuoden talousarvion yhteydessä ei kyseisiä korotuksia ole voitu ottaa huomioon, koska niistä ei ollut mitään konkreettista tietoa kun talousarvio hyväksyttiin, ja ensi vuoden budjettikäsittely koskee tietysti vasta ensi vuotta eikä tämän vuoden maksuja.
Helsingin kaupungin talousarvion toteutumisen ja seuraavan talousarvion kannalta terveyspalvelujen maksujen korottamiseen ei ole tarvetta. Kaupungin talous on huomattavan ylijäämäinen – viime vuoden tulos oli 363 miljoonaa euroa ylijäämäinen liikelaitokset mukaan lukien ja se oli ylijäämäinen myös ilman liikelaitoksia. Myös tälle vuodelle ennustetaan satojen miljoonien ylijäämää. Terveyspalvelujen maksujen korotusten tuoma lisätulo (tai mahdollinen tulonmenetys) taas olisi esitettyjen arvioiden mukaan vain noin miljoonan luokkaa.
Delegointi tai valtuutus ei voi olla luonteeltaan peruuttamaton tai toistaiseksi tahi ikuisesti voimassa oleva. Terveyspalvelujen asiakasmaksuissa on kyse lain mukaan kunnan harkintaan perustuvasta maksusta, jonka muutokset edellyttävät erillisen päätöksen, koska laki asettaa maksuille vain enimmäisrajat. Delegointia ei saa tehdä myöskään epäasiallisessa tarkoituksessa, jossa maksujen päättämisestä vastuussa olevat poliittiset päätöksentekijät – valtuutetut, kaupunginhallituksen jäsenet tai lautakunta – yrittäisivät välttää vaalien alla poliittista vastuutaan menemällä kasvottomaksi, ikuiseksi tai vain valtiovallan toimenpiteiksi esitetyn delegoinnin taakse. Tässä asiassa ei ole kyse myöskään asian valmistelusta vaan valtuutuksen ja ohjeen voimassa pitäminen olivat varsinainen päätös, jolla ratkaistiin korotusten tuleminen voimaan enimmäismääräisinä ilman muuta erillistä päätöstä, johon asukkailla, valtuustolla tai lautakunnalla olisi mahdollisuus vaikuttaa.
Edellä esitetyn perusteella katson Helsingin kaupunginhallituksen ja terveyspalvelujen maksujen korottamisesta vastaavien viranhaltijoiden rikkoneen toiminnallaan lakia, johtosääntöjä ja hyvää hallintotapaa.
Helsingissä 22.9.2008
Yrjö Hakanen